下記「ブロードバンドマンション利用規定」若しくは「オプションインターネットサービス利用規定」を承諾し、下記の通り「ブロードバンドマンション」及び、「オプションプランIPv6プラス」の利用申込みをします。

基本種別選択		選択してください 新規 追加 変更
申込みプラン		基本プラン オプションプランIPv6プラス オプションプランIPv6プラスお申込み後の流れ ※お申込み前に必ずお読み下さい。
申込年月日		2023年2024年2025年2026年2027年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
入居年月日（予定）		2023年2024年2025年2026年2027年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
マンション名		例）BBMマンション新橋 ※マンション名は省略せず、正確にご記入下さい
部屋番号		号室
利用開始希望日		2023年2024年2025年2026年2027年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
お名前		例）鈴木　太郎
フリガナ		例）スズキ　タロウ
メールアドレス		例）taro@xxxx.co.jp
確認のためもう一度		例）taro@xxxx.co.jp
電話番号		例）0364356211 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい 日中帯連絡可能な電話番号を入力お願い致します。 サポートデスク0120-276-210より連絡が行く場合がございます。
携帯電話番号		例）09012345678 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
FAX番号		例）0364356212 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい

お支払い方法

クレジットカードか口座引落のどちらかを選択して下さい。
口座引落の場合、別途所定の書面（アプラス口座振替依頼書）を、お送り致します。

支払い方法		口座引落とし ※口座振替依頼書を送付致しますのでご返送ください。 クレジットカード払い VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSがご利用頂けます。 確認画面後に、クレジット決済フォームより手続き下さい。 ※カード有効期限が更新された場合、自動で更新ができません。 お手数ですが、お客様側で【お支払い方法の変更】フォームの【カードの有効期限を変更】で有効期限の変更をしていただきますようお願い申し上げます。
個人情報保護への同意		個人情報保護方針の内容をご確認の上、同意にチェックして下さい。 » 個人情報保護方針 同意します
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