ブロードバンドマンション解約申込フォーム

電子メールアドレスおよびインターネットを同時解約致します。

※解約希望日を「解約年月日」の欄でご指定ください。
※1ヶ月単位での解約になります。料金は日割りにはなりませんのでご了承下さい。

申込年月日		2023年6月9日
マンション名		例）BBMマンション新橋 ※マンション名は省略せず、正確にご記入下さい
部屋番号		号室
解約年月日		2023年2024年2025年2026年2027年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ※この日を以て解約となります。 ※申込日より前の日付は選択できません。
お名前		例）鈴木　太郎
フリガナ		例）スズキ　タロウ
メールアドレス		例）taro@xxxx.co.jp
確認のためもう一度		例）taro@xxxx.co.jp
電話番号		例）0364356211 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
携帯電話番号		例）09012345678 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
解約理由		転居  転居年月日： ----年 2023年2024年2025年2026年2027年 --月 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 --日 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ※転居年月日は、転居年月日が解約年月日と異なる場合に入力をお願い致します。 その他
個人情報保護への同意		個人情報保護方針の内容をご確認の上、同意にチェックして下さい。 » 個人情報保護方針 同意します
備考欄