ブロードバンドマンション解約申込フォーム

電子メールアドレスおよびインターネットを同時解約致します。

※解約希望日を「解約年月日」の欄でご指定ください。
※1ヶ月単位での解約になります。料金は日割りにはなりませんのでご了承下さい。
※個別契約のお客様の利用料金はご利用した月の翌月に請求しております。 　
　解約月の料金は解約翌月に請求になりますのでご注意いただきますようお願い致します。

申込年月日		2024年12月21日
マンション名		例）BBMマンション新橋 ※マンション名は省略せず、正確にご記入下さい
部屋番号		号室
解約年月日		2024年2025年2026年2027年2028年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ※この日を以て解約となります。 ※申込日より前の日付は選択できません。
お名前		例）鈴木　太郎
フリガナ		例）スズキ　タロウ
メールアドレス		例）taro@xxxx.co.jp
確認のためもう一度		例）taro@xxxx.co.jp
電話番号		例）0364356211 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
携帯電話番号		例）09012345678 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
解約理由		転居  転居年月日： ----年 2024年2025年2026年2027年2028年 --月 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 --日 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ※転居年月日は、転居年月日が解約年月日と異なる場合に入力をお願い致します。 その他
個人情報保護への同意		個人情報保護方針の内容をご確認の上、同意にチェックして下さい。 » 個人情報保護方針 同意します
備考欄